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Gesetzliche Rahmenbedingungen bei Zahnzusatzversicherungen

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

Für Zahnzusatzversicherungen ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sehr wichtig. Sie ist Grundlage für die Abrechnung der privatärztlich verrechneten Kosten.

Die Gebührenordnung regelt die Vergütung zahnärztlicher Leistungen innerhalb Deutschlands, „soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist“. Die letztgenannte Ausnahmeregelung betrifft insbesondere die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (Kassenpatienten). Für sie werden die zahnärztlichen Leistungen nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) abgerechnet, soweit sie unter die Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen.

Zahnärztliche Leistungen für Kassenpatienten, die nicht in der BEMA enthalten sind oder über die Richtlinien und Regelungen des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) hinausgehen, werden den Kassenpatienten ebenfalls entsprechend der GOZ in Rechnung gestellt. Diesen Teil nennt man die „privatärztlich abgerechneten Leistungen“.

Beispiele:

Aufbau der Gebührenordnung GOZ

Die GOZ ist in folgende Abschnitte unterteilt:

Viele dieser Überschriften findet man auch in den Versicherungsbedingungen der einzelnen Zahnzusatzversicherungen. Damit wird der Leistungsumfang der Zahntarife beschrieben.

Innerhalb der genannten Abschnitte werden einzelne zahnärztliche Leistungen aufgeführt und mit einer 4-stelligen Nummer versehen. Zum Beispiel steht im Abschnitt „Prophylaktische Leistungen“ die Gebührenziffer 1040 mit der Beschreibung „Professionelle Zahnreinigung“. Dahinter wird eine Gebühr in EUR ausgewiesen – und zwar bei dieser Position 1,57 EUR. Das ist der Gebührensatz.

Darüber hinaus ist der Steigerungsfaktor wichtig. Der in der GOZ ausgewiesene Gebührensatz darf unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen gesteigert werden. Der 2,3- fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Man spricht in diesem Fall von „Regelhöchstsatz“. Ein Überschreiten des 2,3-fachen Satzes ist zulässig, wenn Besonderheiten bei Patient oder im Behandlungsablauf dies rechtfertigen. Der Zahnarzt hat in diesem Fall auf der Rechnung eine individuelle, patientenbezogene Begründung anzugeben. Der Höchstsatz der Gebührenordnung ist der 3,5- fache Satz. Verlangt der Zahnarzt einen höheren Satz, dann muss er mit dem Patienten eine Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn machen.

In den Zahnzusatzversicherungen wird meistens eine Abrechnung bis maximal zum 3,5- fachen Satz anerkannt.

Zurück zum obigen Beispiel: Professionelle Zahnreinigung GOZ Ziffer 1040 Gebühr 1,57 EUR. Angenommen, es sind außer den Weisheitszähnen alle Zähne vorhanden, dann werden bei der professionellen Zahnreinigung 28 Zähne behandelt. Die Abrechnung lautet dann zum Beispiel so:

1,57 EUR mal Steigerungsfaktor 2,3 = 3,7 EUR mal 28 Zähne = 103,60 EUR Gesamtkosten. Darüber hinaus dürfen noch Gebühren für die Erstellung eines Mundhygiene-Status u.ä. abgerechnet werden.

Auch alle anderen privatärztlich verrechneten Leistungen werden nach diesem Schema berechnet: Gebührensatz mal Steigerungsfaktor mal Anzahl behandelter Zähne = Rechnungsbetrag.

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