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Kein Festzuschuss ohne Heil- und Kostenplan

vom 17.03.2015

Krankenkassen müssen keinen Festzuschuss bezahlen, wenn der Versicherte vor Behandlungsbeginn keinen Heil- und Kostenplan zur Genehmigung einreicht. So hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschieden. Das Urteil wurde am 11. März 2015 veröffentlicht.

Gesetzliche Rahmenbedingungen bei Zahnzusatzversicherungen

Behandlung ohne Heil- und Kostenplan

Ein gesetzlich Versicherter brauchte Zahnersatz. Er ließ diesen sofort machen und legte seiner Krankenkasse die Rechnung der Zahnärztin vor. Die Krankenkasse verweigerte ihm daraufhin den Festzuschuss, den sie üblicherweise für Zahnersatz bezahlt. Der Versicherte zog vor Gericht, denn er war überzeugt, dass der Zahnersatz medizinisch notwendig war. Und da die Kasse ohnehin nur einen Festzuschuss bezahlt - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der entstehenden Kosten - war er der Auffassung, die Behandlung vorab nicht prüfen lassen zu müssen.

Gerichte einig: Kein Festzuschuss ohne Heil- und Kostenplan

Sowohl vor dem Sozialgericht Osnabrück wie auch in der Berufungsverhandlung vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen scheiterte der Anspruchsteller. Die Krankenkasse bekam Recht: Sie muss nur dann den Festzuschuss bezahlen, wenn sie vor der Behandlung den Heil- und Kostenplan geprüft und genehmigt hat.

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Heil- und Kostenplan vor der Behandlung erforderlich

Im Sozialgesetzbuch V (SGB V) steht in § 87 Abs. 1 a, dass der Vertragszahnarzt vor Beginn der Behandlung kostenfrei einen Heil- und Kostenplan (HKP) erstellen muss. Dieser HKP muss den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung beinhalten. Die Krankenkasse prüft den HKP. Sie kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung sogar begutachten lassen. Erst nach Prüfung bewilligt sie den HKP.

Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand des Heil- und Kostenplans

Das hat auch damit zu tun, dass § 12 SGB V bestimmt, dass "die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" sein müssen. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Die Richter waren der Meinung, dass die Krankenkasse auf jeden Fall vor der Behandlung die Möglichkeit der sorgfältigen Prüfung haben muss.

Kein Zahnersatz ohne Heil- und Kostenplan

Gesetzlich Versicherte sollten - ebenso wie Zahnärztinnen und Zahnärzte - die festgelegten Bestimmungen genau beachten. Geschieht dies nicht, bleiben Patienten auf den Kosten sitzen.

Heil- und Kostenplan auch für private Zahnzusatzversicherung sinnvoll

Viele private Versicherer empfehlen ihren Kunden mit Zahnzusatzversicherung ebenfalls dringend, ihnen den HKP vor Behandlungsbeginn vorzulegen. Einige Versicherer haben sogar in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen festgelegt, dass ab einer bestimmten Höhe von voraussichtlichen Kosten der HKP vorgelegt werden muss. Einige Beispiele: Janitos und Bayerische ab 1000 EUR, Württembergische ab 1500 EUR. Versäumt der Versicherte die Vorlage des Heil- und Kostenplans, dann kürzen die Versicherer ihre Leistungen.

Das gesamte Gerichtsurteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen finden Sie hier.

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