Heil- und Kostenplan bei Zahnzusatzversicherung: Vorher einreichen oder einfach behandeln lassen?

Muss ich einen Heil- und Kostenplan vor einer Zahnbehandlung bei meiner Zahnzusatzversicherung einreichen? Bei größeren Zahnersatzmaßnahmen ist das in vielen Fällen dringend zu empfehlen – und abhängig vom Tarif beziehungsweise von der Höhe der Behandlungskosten kann eine vorherige Vorlage sogar vertraglich vorgesehen sein.

Der Heil- und Kostenplan, kurz HKP, ist eines der wichtigsten Dokumente bei größeren Zahnbehandlungen.

Er zeigt unter anderem:

• welcher Befund vorliegt,
• welche Versorgung geplant ist,
• welche Regelversorgung vorgesehen wäre,
• welche Kosten voraussichtlich entstehen und
• welchen Festzuschuss die gesetzliche Krankenkasse gewährt.

Wer mehrere Tausend Euro für Implantate, Kronen oder Brücken ausgeben möchte, sollte möglichst vor Behandlungsbeginn wissen, welchen Anteil seine Zahnzusatzversicherung tatsächlich übernimmt.

Kurzantwort: Was ist ein Heil- und Kostenplan?

Der Heil- und Kostenplan dokumentiert bei Zahnersatz den aktuellen Zahnbefund und die geplante Versorgung.

Bei gesetzlich Krankenversicherten bildet er die Grundlage dafür, dass die Krankenkasse ihren Festzuschuss festsetzt.

Wenn eine Versorgung über die reine Regelversorgung hinausgeht, werden zusätzliche private Kosten ausgewiesen.

Genau diese privaten Kosten sind für eine Zahnzusatzversicherung besonders interessant.

Wann brauche ich einen Heil- und Kostenplan?

Bei gesetzlich Versicherten ist ein HKP vor einer geplanten Zahnersatzversorgung grundsätzlich vorgesehen.

Typische Behandlungen sind:

• Kronen,
• Brücken,
• Prothesen,
• Implantatversorgungen oder
• umfangreiche Zahnsanierungen.

Bei kleineren Zahnbehandlungen wie einer professionellen Zahnreinigung ist dagegen normalerweise kein Heil- und Kostenplan erforderlich.

Warum sollte der HKP vor Behandlungsbeginn zur Zahnzusatzversicherung?

Weil Sie dadurch eine wesentlich bessere Vorstellung davon bekommen können, wie hoch Ihr verbleibender Eigenanteil ist.

Ein Tarif kann beispielsweise mit 90 oder 100 Prozent Zahnersatz werben. Trotzdem können im konkreten Fall Begrenzungen relevant werden.

Dazu gehören:

• Zahnstaffeln,
• GOZ-Grenzen,
• Material- und Laborregelungen,
• Leistungshöchstgrenzen,
• nicht versicherte Leistungen oder
• bereits vor Vertragsabschluss bekannte Behandlungen.

Eine vorherige Prüfung kann deshalb unangenehme Überraschungen nach Abschluss der Behandlung vermeiden.

Praxisbeispiel: Implantat für 4.000 Euro

Ein Versicherter benötigt ein Implantat mit Krone und Knochenaufbau.

Die kalkulierten Gesamtkosten betragen beispielsweise 4.000 Euro.

Sein Tarif verspricht grundsätzlich 90 Prozent Zahnersatz.

Das bedeutet noch nicht automatisch, dass exakt 3.600 Euro aus der privaten Zahnzusatzversicherung kommen.

Je nach Tarif kann:

• die gesetzliche Krankenkasse in die 90 Prozent eingerechnet werden,
• eine Anfangsstaffel greifen,
• eine bestimmte Rechnungsposition nicht vollständig anerkannt werden oder
• ein GOZ-Honorar außerhalb der tariflichen Grenze liegen.

Deshalb ist die konkrete Leistungsprüfung vor einer teuren Behandlung sinnvoller als eine bloße Hochrechnung anhand der Werbe-Prozentzahl.

Was steht im Heil- und Kostenplan?

Für gesetzlich Versicherte enthält der Plan insbesondere Informationen über:

• den zahnmedizinischen Befund,
• die Regelversorgung,
• die tatsächlich geplante Therapie,
• das geschätzte Zahnarzthonorar,
• voraussichtliche Material- und Laborkosten und
• den Zuschuss der gesetzlichen Krankenkasse.

Bei einer gleichartigen oder andersartigen Versorgung kommen private Rechnungsbestandteile hinzu.

Was bedeutet Regelversorgung?

Für jeden Zahnbefund existiert im gesetzlichen System eine festgelegte Standardversorgung.

Diese wird Regelversorgung genannt.

Entscheiden Sie sich für eine hochwertigere Versorgung, kann der Kassenzuschuss trotzdem bestehen bleiben – die darüber hinausgehenden Kosten tragen Sie grundsätzlich selbst beziehungsweise können diese über eine passende Zahnzusatzversicherung absichern.

Was bedeutet gleichartiger Zahnersatz?

Bei einer gleichartigen Versorgung enthält die Behandlung die Regelversorgung, wird aber um zusätzliche Leistungen erweitert.

Ein typisches Beispiel kann eine höherwertige Verblendung oder Materialauswahl sein.

Was bedeutet andersartiger Zahnersatz?

Andersartig bedeutet vereinfacht, dass eine andere Versorgungsform gewählt wird als die vorgesehene Regelversorgung.

Ein klassisches Beispiel ist eine Implantatversorgung, wenn für den betreffenden Befund im Kassensystem eine Brücke vorgesehen wäre.

Die Krankenkasse zahlt weiterhin den befundbezogenen Festzuschuss. Die zusätzlichen Kosten der hochwertigeren Versorgung können jedoch erheblich sein.

Wann sollte die Zahnzusatzversicherung den Plan sehen?

Unsere Empfehlung ist einfach:

Je größer und teurer die Behandlung, desto eher sollte der Heil- und Kostenplan vor Beginn beim Versicherer eingereicht werden.

Das gilt besonders bei:

• Implantaten,
• Knochenaufbau,
• mehreren Kronen,
• größeren Brücken,
• umfangreichen Prothesen,
• komplexen Sanierungen oder
• ungewöhnlich hohen Zahnarzthonoraren.

Allianz empfiehlt eine vorherige Prüfung größerer Behandlungen

Die Allianz beschreibt den Ablauf sehr anschaulich: Vor einer Behandlung sollten die Rahmenbedingungen geklärt und bei größeren Maßnahmen der Heil- und Kostenplan an die Zahnzusatzversicherung weitergeleitet werden.

Das ist unabhängig vom konkreten Versicherer ein sinnvoller Grundsatz.

Bei einer Rechnung über 150 Euro ist eine vorherige Leistungszusage normalerweise weniger entscheidend als bei einer Sanierung über 15.000 Euro.

Ist eine Leistungszusage eine Garantie?

Eine vorherige schriftliche Einschätzung des Versicherers schafft deutlich mehr Planungssicherheit.

Sie sollte trotzdem immer im Zusammenhang mit dem tatsächlich durchgeführten Behandlungsumfang und der späteren Rechnung gelesen werden.

Ändert sich die Behandlung während des Eingriffs wesentlich oder entstehen zusätzliche Leistungen, kann sich auch die endgültige Erstattung verändern.

Was passiert, wenn die tatsächliche Rechnung höher wird?

Ein Heil- und Kostenplan ist eine Kostenschätzung.

Die tatsächliche Rechnung kann davon abweichen.

Das kann beispielsweise passieren, wenn:

• zusätzliche Behandlungsschritte erforderlich werden,
• der operative Aufwand höher ist,
• mehr Knochenaufbau notwendig wird oder
• sich Material- oder Laborkosten verändern.

Bei erheblichen Änderungen kann es sinnvoll sein, einen aktualisierten Kostenvoranschlag erneut prüfen zu lassen.

Kann ich einen zweiten Heil- und Kostenplan einholen?

Ja.

Gerade bei hohen Eigenanteilen kann eine zweite Meinung wirtschaftlich sehr sinnvoll sein.

Die Kosten für vergleichbare Zahnbehandlungen können sich zwischen verschiedenen Praxen und Laboren erheblich unterscheiden.

Wer bei einer Implantatversorgung mehrere Tausend Euro Eigenanteil erwartet, sollte deshalb nicht nur Versicherungen, sondern gegebenenfalls auch Behandlungsangebote vergleichen.

HKP und GOZ: Warum die Gebührenhöhe wichtig ist

Bei privaten Rechnungsbestandteilen wird nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet.

Wenn bereits im Kostenvoranschlag hohe Steigerungsfaktoren oder Honorarvereinbarungen oberhalb des üblichen GOZ-Rahmens auftauchen, sollte geprüft werden, ob die Zahnzusatzversicherung diese vollständig anerkennt.

Gerade bei komplexen Implantat- oder Spezialistenbehandlungen kann das relevant werden.

AXA Zahn Premium als Beispiel für hohe Honorarflexibilität

Bei hochwertigen Behandlungen kann deshalb ein Tarif mit einer weitgehenden GOZ-Regelung interessant sein.

AXA Zahn Premium ist ein aktuelles Beispiel für einen Tarif, bei dem die Honorarerstattung nicht einfach auf den normalen GOZ-Höchstsatz begrenzt wird.

Das bedeutet nicht, dass jede beliebige Rechnung automatisch übernommen wird. Bei komplexen Behandlungen erweitert eine gute Gebührenregelung aber den tariflichen Spielraum.

Der größte Fehler: Erst Behandlung planen und dann Versicherung abschließen

Hier muss sehr deutlich unterschieden werden.

Wenn vor Vertragsabschluss bereits feststeht, dass eine Krone, Brücke oder ein Implantat notwendig ist, handelt es sich regelmäßig um einen bereits bekannten beziehungsweise angeratenen Behandlungsfall.

Eine anschließend abgeschlossene normale Zahnzusatzversicherung übernimmt diese Behandlung üblicherweise nicht einfach nachträglich.

Der Zeitpunkt, zu dem eine Behandlung medizinisch angeraten wurde, kann deshalb wichtiger sein als der Zeitpunkt, zu dem der Heil- und Kostenplan ausgedruckt wurde.

„Ich habe noch keinen HKP“ bedeutet nicht automatisch „Behandlung ist nicht angeraten“

Das ist ein besonders wichtiger Punkt.

Ein Versicherungsfall wird nicht allein dadurch unbekannt, dass noch kein schriftlicher Heil- und Kostenplan erstellt wurde.

Wenn der Zahnarzt bereits dokumentiert hat, dass beispielsweise eine Krone oder ein Implantat notwendig ist, kann die Behandlung bereits als angeraten gelten.

Was sollte ich tun, bevor ich eine größere Zahnbehandlung beginne?

1. Heil- und Kostenplan beziehungsweise Kostenvoranschlag erstellen lassen.
2. Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse feststellen lassen.
3. Plan an die Zahnzusatzversicherung senden.
4. Prüfen, welche Positionen tariflich anerkannt werden.
5. Eigenanteil berechnen.
6. Bei hohen Kosten gegebenenfalls Zweitangebot einholen.
7. Erst anschließend die endgültige Behandlungsentscheidung treffen.

Praxisfall: 8.500 Euro Implantatbehandlung

Bei einer Behandlung dieser Größenordnung würden wir grundsätzlich zu einer vorherigen Prüfung raten.

Schon eine kleine Differenz zwischen erwarteter und tatsächlicher Erstattung kann mehrere hundert oder sogar tausend Euro ausmachen.

Eine schriftliche Leistungsprüfung ist hier wesentlich wertvoller als die pauschale Aussage „Mein Tarif zahlt 90 Prozent“.

FAQ: Heil- und Kostenplan und Zahnzusatzversicherung

Muss ich den Heil- und Kostenplan bei meiner Zahnzusatzversicherung einreichen?

Das hängt vom Tarif und teilweise von der Höhe der Behandlungskosten ab. Bei größeren Zahnersatzmaßnahmen ist eine vorherige Einreichung in jedem Fall sinnvoll.

Was ist ein Heil- und Kostenplan?

Er dokumentiert Befund, geplante Zahnersatzversorgung und die voraussichtlichen Kosten und bildet bei gesetzlich Versicherten die Grundlage für die Festsetzung des Kassenzuschusses.

Wann sollte ich den HKP einreichen?

Möglichst vor Beginn einer größeren Behandlung, damit der Versicherer die voraussichtliche Erstattung prüfen kann.

Kann ich erst eine Zahnzusatzversicherung abschließen und danach den HKP einreichen?

Entscheidend ist nicht allein das Datum des Plans. War die Behandlung bereits vor Vertragsabschluss notwendig, angeraten oder begonnen, kann sie vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein.

Ist der Betrag im Heil- und Kostenplan verbindlich?

Nein. Der Heil- und Kostenplan ist eine Schätzung. Die tatsächlichen Kosten können sich während der Behandlung verändern.

Sollte ich bei einem Implantat einen Kostenvoranschlag einreichen?

Ja. Gerade bei Implantaten, Knochenaufbau und größeren Sanierungen ist eine vorherige Prüfung der voraussichtlichen Versicherungsleistung sehr empfehlenswert.

Fazit: Bei teurem Zahnersatz erst Kosten klären, dann behandeln

Der Heil- und Kostenplan ist die finanzielle Landkarte einer geplanten Zahnersatzbehandlung.

Er zeigt nicht nur, was der Zahnarzt plant, sondern ermöglicht auch der gesetzlichen Krankenkasse und der Zahnzusatzversicherung eine konkrete Prüfung.

Je teurer die Behandlung, desto wichtiger ist diese Prüfung vor Behandlungsbeginn.

Besonders bei Implantaten, Knochenaufbau, mehreren Kronen oder umfangreichen Sanierungen sollte deshalb nicht ausschließlich auf die Werbeaussage „90 oder 100 Prozent Zahnersatz“ vertraut werden.

Entscheidend ist, wie viel der Versicherer von genau Ihrem konkreten Heil- und Kostenplan voraussichtlich übernimmt.