Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung ERGO Dental-Schutz 100 (DS100+DVE+DVB)

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Brücken, Voll- und Teilprothesen
• Inlays, Onlays
• Veneers
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z. B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• Material- und Laborkosten
• hochwertige Kunststoff- und Kompositfüllungen
• Zahnbehandlung (Wurzel- und Parodontosebehandlungen)
• Funktionsanalyse und Funktionstherapie
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) ohne Begrenzung der Häufigkeit
• kieferorthopädische Behandlungen für Kinder und Jugendliche
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung (z. B. Vollnarkose) inkl. Fahrkostenpauschale
• Zusatzleistungen wie Bleaching und Schnarcherschienen

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Die Erstattung beträgt 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für privatärztlichen Zahnersatz, Inlays und Implantate zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) und Erstattungen Dritter.

Beispiel-Rechnung

Zahnersatz (z. B. zwei Kronen)
Rechnungsbetrag des Zahnarztes (GOZ-Honorar sowie Material- und Laborkosten)	1.800,00
Abzüglich Festzuschuss der GKV	650,00
Verbleibender Rechnungsbetrag	1.150,00
Erstattung durch DS100 (100 %)	1.150,00
Verbleibender Eigenanteil	0,00

ERGO würde in diesem Fall 1.150,00 EUR erstatten. Sie hätten keinen Eigenanteil mehr zu tragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keine Leistung erbringt?

Erbringt die GKV für Zahnersatz keine Vorleistung (z. B. bei Behandlungen durch Privatzahnärzte oder im Ausland), werden pauschal 35 % der erstattungsfähigen Aufwendungen als GKV-Vorleistung angerechnet. Im Bereich Zahnerhalt (DVB/DVE) leistet ERGO auch ohne Vorleistung der GKV zu 100 %.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Kosten“?

Erstattungsfähig sind Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ). In dieser Kombination leistet ERGO sowohl für Zahnersatz als auch für Zahnerhalt über die Höchstsätze hinaus bis zum 5,0-fachen Gebührensatz.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Nachweis erfolgt durch Einreichung der Zahnarztrechnungen sowie Material- und Laborkostenbelege, die mit dem Erstattungsvermerk der gesetzlichen Krankenkasse versehen sind.

6. Kürzt ERGO Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein, ERGO nutzt kein starres Preis-/Leistungsverzeichnis, sondern erstattet medizinisch notwendige Material- und Laborkosten im Rahmen der GOZ/GOÄ zu 100 %.

7. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Implantate, implantatgetragener Zahnersatz sowie alle notwendigen Begleitmaßnahmen wie ein chirurgischer Knochenaufbau werden zu 100 % erstattet.

8. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, es gibt keine Begrenzung bei der Anzahl der Implantate.

9. Wann und in welcher Höhe leistet ERGO für Funktionsanalyse/-therapie?

Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen werden im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Zahnersatz- oder Zahnerhaltungsmaßnahme zu 100 % übernommen.

10. Erstattet ERGO auch zahnfarbene Füllungen?

Ja, hochwertige zahnfarbene Kunststoff- und Kompositfüllungen werden zu 100 % erstattet.

11. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, medizinisch notwendige Wurzelkanalbehandlungen werden zu 100 % erstattet.

12. Werden Parodontitisbehandlungen erstattet?

Ja, Behandlungen von Parodontose und Erkrankungen der Mundschleimhaut werden zu 100 % übernommen.

13. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) übernommen?

Ja, Prophylaxemaßnahmen und die professionelle Zahnreinigung (PZR) werden zu 100 % ohne Begrenzung der Häufigkeit pro Jahr erstattet.

14. Übernimmt ERGO Leistungen für die Schmerzausschaltung?

Ja, Narkosen (Vollnarkose, Sedierung), Akupunktur und Hypnose werden im Rahmen zahnärztlicher Heilbehandlungen zu 100 % erstattet. Nach einer Vollnarkose oder Sedierung wird zudem eine Fahrkostenpauschale von 50 Euro ausgezahlt.

15. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) bei Kindern übernommen?

Ja, für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren steht über DVB + DVE ein Gesamtbudget von bis zu 2.000 Euro während der Vertragslaufzeit zur Verfügung (1. Jahr max. 500 €, bis 2. Jahr max. 1.000 €, bis 3. Jahr max. 1.500 €).

16. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) bei Erwachsenen übernommen?

Regulär nicht; erfolgt der Versicherungsfall für KFO bei Erwachsenen jedoch als Folge eines Unfalls, werden die Kosten zu 100 % übernommen.

17. Sind Verblendungen und Veneers versichert?

Veneers sind als Zahnersatzmaßnahme zu 100 % gedeckt. Keramische Verblendungen von Kronen und Brücken sind unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit bis Zahn 8 mitversichert.

18. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen für Zahnersatz (Zahnstaffel)?

Ja, in den ersten vier Versicherungsjahren gilt für Zahnersatz folgende Begrenzung: 1. Jahr max. 1.000 €, bis 2. Jahr max. 2.000 €, bis 3. Jahr max. 3.000 €, bis 4. Jahr max. 4.000 €. Ab dem 5. Jahr ist die Leistung unbegrenzt. Bei Unfällen entfällt die Begrenzung sofort.

19. Gibt es Wartezeiten?

Nein, es gibt keine Wartezeiten.

20. Muss ich ERGO einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Vertraglich ist eine vorherige Einreichung nicht zwingend vorgeschrieben; ERGO empfiehlt jedoch bei größeren Zahnersatzmaßnahmen die vorherige Abstimmung.

21. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der amtlichen Gebührenordnung GOZ/GOÄ ab. ERGO erstattet in dieser Kombination bis zum 5,0-fachen Gebührensatz.

22. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit ERGO ab?

Nein, der Rechnungsbetrag wird nach Prüfung der Belege auf das Konto des Versicherungsnehmers überwiesen.

23. Leistet ERGO für Behandlungen, die im Ausland durchgeführt werden?

Bei vorübergehendem Aufenthalt in Staaten der EU, des EWR sowie der Schweiz besteht Versicherungsschutz bis zur deutschen Erstattungshöhe. Außerhalb dieser Staaten besteht kein Schutz.

24. Kann ERGO eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Behandlungen, die vor Vertragsschluss bereits begonnen oder angeraten waren
• bei Vertragsschluss fehlende, noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne
• Leistungen, die das medizinisch notwendige Maß übersteigen

25. Gibt es besondere Zusatzleistungen wie Bleaching oder Schnarcherschienen?

Ja, DVE leistet für Bleaching und Schnarcherschienen jeweils bis zu 100 € in den ersten 2 Jahren, danach bis zu 250 € alle 2 Jahre. Zudem zahlt DS100 eine Fahrkostenpauschale von 50 € nach Narkosen.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag von ERGO gestellt?

Es werden keine Gesundheitsfragen gestellt.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine Behandlung gilt als laufend, wenn vor Versicherungsbeginn bzw. Vertragsschluss bereits mit ersten Schritten (z. B. Befunderhebung, Planung oder Reparatur) begonnen wurde.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als angeraten, wenn ein Zahnarzt vor Vertragsschluss die Notwendigkeit einer Heilbehandlung festgestellt oder gegenüber dem Patienten geäußert hat.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als beabsichtigt, wenn konkrete Absichten zur Durchführung bestehen, selbst wenn noch kein Heil- und Kostenplan erstellt wurde.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Da keine Gesundheitsfragen gestellt werden, müssen fehlende Zähne im Antrag überhaupt nicht angegeben werden.

6. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Nein, für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne besteht kein Versicherungsschutz.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, der Tarif wird ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert; bei Erreichen der nächsten Altersgruppe steigt der Beitrag ab dem Folgemonat an.

2. Was hat es mit dem reduzierten Startbeitrag in den ersten 6 Monaten auf sich?

Für den Zahnersatz-Baustein DS100 zahlen Sie in den ersten 6 Monaten nach Versicherungsbeginn nur den halben Tarifbeitrag (50 % Startbeitrag).

3. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja, im Rahmen von Beitragsanpassungen bei einer Erhöhung des Schadensbedarfs nach Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders.

4. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Bei Nichtzahlung des Erstbeitrags kann ERGO vom Vertrag zurücktreten oder leistungsfrei sein. Bei Folgebeiträgen wird eine zweimonatige Mahnfrist gesetzt, nach deren Ablauf Kündigung und Leistungsfreiheit drohen.

5. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Es gibt keine Mindestvertragslaufzeit (der Vertrag ist unbefristet).

6. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann ohne Frist zum Ende eines jeden Kalendermonats in Textform gekündigt werden.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange die Mitgliedschaft in einer deutschen GKV fortbesteht.

2. Kann ERGO einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein, ERGO verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, es besteht freie Zahnarztwahl unter allen approbierten Zahnärzten.

4. Kann ich bei ERGO auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, die Versicherung setzt eine Mitgliedschaft in der deutschen GKV voraus.

5. Kann ich meine Kinder, meinen Ehepartner oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Jedes Familienmitglied muss als eigene versicherte Person angemeldet werden, da es keinen Familientarif gibt.