Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung ERGO Dental-Schutz 90 (DS90+DVE+DVB)

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Brücken, Voll- und Teilprothesen
• Inlays, Onlays
• Veneers
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z. B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• Material- und Laborkosten
• hochwertige Kunststoff- und Kompositfüllungen
• Zahnbehandlung (Wurzel- und Parodontosebehandlungen)
• Funktionsanalyse und Funktionstherapie
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) ohne Begrenzung der Häufigkeit
• kieferorthopädische Behandlungen für Kinder und Jugendliche
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung
• Zusatzleistungen wie Bleaching und Schnarcherschienen

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Die Erstattung beträgt 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen bei privatärztlicher Versorgung. Bei Inanspruchnahme der kassenärztlichen Regelversorgung oder bei einem Unfall erhöht sich die Erstattung auf 100 %.

Beispiel-Rechnung

Zahnersatz (z. B. zwei Kronen, privatärztliche Versorgung)
Rechnungsbetrag des Zahnarztes (GOZ-Honorar sowie Material- und Laborkosten)	1.800,00
Abzüglich Festzuschuss der GKV	650,00
Verbleibender Rechnungsbetrag	1.150,00
Erstattung durch DS90 (90 %)	1.035,00
Verbleibender Eigenanteil	115,00

ERGO würde in diesem Fall 1.035,00 EUR erstatten. Bei Regelversorgung oder infolge eines Unfalls entfiele der Eigenanteil vollständig, da die Erstattung dann 100 % beträgt.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keine Leistung erbringt?

Erbringt die GKV für Zahnersatz keine Vorleistung, werden pauschal 35 % der erstattungsfähigen Aufwendungen als GKV-Vorleistung angerechnet. Im Bereich Zahnerhalt (DVB/DVE) leistet ERGO auch ohne Vorleistung der GKV zu 100 %.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Kosten“?

Erstattungsfähig sind Gebühren im Rahmen der gültigen deutschen Gebührenordnung (GOZ/GOÄ). Für Zahnersatz leistet DS90 bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ (3,5-facher Satz). Für Zahnerhalt aus Tarif DVE leistet ERGO bis zum 5,0-fachen Gebührensatz.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Nachweis erfolgt durch Einreichung der Zahnarztrechnungen sowie Material- und Laborkostenbelege mit dem Erstattungsvermerk der GKV.

6. Kürzt ERGO Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein, zahntechnische Material- und Laborkosten werden im Rahmen der tariflichen Erstattungssätze (Zahnersatz: 90 %, Zahnerhalt: 100 %) voll übernommen.

7. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Implantate, implantatgetragener Zahnersatz sowie chirurgischer Knochenaufbau werden zu 90 % erstattet (100 % bei Unfällen).

8. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, es gibt keine Begrenzung bei der Anzahl der Implantate.

9. Wann und in welcher Höhe leistet ERGO für Funktionsanalyse/-therapie?

Funktionsanalytische Leistungen im unmittelbaren Zusammenhang mit Zahnersatz werden zu 90 % erstattet. Bei Zahnerhaltungsmaßnahmen werden sie zu 100 % übernommen.

10. Erstattet ERGO auch zahnfarbene Füllungen?

Ja, hochwertige zahnfarbene Kunststoff- und Kompositfüllungen werden über DVB/DVE zu 100 % übernommen.

11. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, medizinisch notwendige Wurzelkanalbehandlungen werden zu 100 % erstattet.

12. Werden Parodontitisbehandlungen erstattet?

Ja, Behandlungen von Parodontose und Erkrankungen der Mundschleimhaut werden zu 100 % erstattet.

13. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) übernommen?

Ja, Prophylaxemaßnahmen und die professionelle Zahnreinigung (PZR) werden zu 100 % ohne Begrenzung der Häufigkeit pro Jahr erstattet.

14. Übernimmt ERGO Leistungen für die Schmerzausschaltung?

Ja, Narkosen (Vollnarkose, Sedierung), Akupunktur und Hypnose im Rahmen von Zahnersatzbehandlungen werden zu 90 % erstattet. Eine zusätzliche Fahrkostenpauschale ist im DS90 nicht enthalten.

15. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) bei Kindern übernommen?

Ja, für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren steht über DVB + DVE ein Gesamtbudget von bis zu 2.000 Euro während der Vertragslaufzeit zur Verfügung (1. Jahr max. 500 €, bis 2. Jahr max. 1.000 €, bis 3. Jahr max. 1.500 €).

16. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) bei Erwachsenen übernommen?

Regulär nicht; erfolgt die KFO-Behandlung bei Erwachsenen jedoch als Folge eines Unfalls, werden die Kosten zu 100 % übernommen.

17. Sind Verblendungen und Veneers versichert?

Veneers sind als Zahnersatzmaßnahme zu 90 % gedeckt. Keramische Verblendungen von Kronen und Brücken sind bis Zahn 8 mitversichert.

18. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen für Zahnersatz (Zahnstaffel)?

Ja, in den ersten vier Versicherungsjahren gilt für den Zahnersatz-Anteil (DS75 + DS90) folgende Begrenzung: 1. Jahr max. 750 €, bis 2. Jahr max. 1.500 €, bis 3. Jahr max. 2.250 €, bis 4. Jahr max. 3.000 €. Ab dem 5. Jahr ist die Leistung unbegrenzt. Bei Unfällen entfällt die Begrenzung sofort.

19. Gibt es Wartezeiten?

Nein, es gibt keine Wartezeiten.

20. Muss ich ERGO einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Eine vorherige Einreichung ist vertraglich nicht vorgeschrieben; ERGO empfiehlt sie jedoch bei umfangreichen Zahnersatzmaßnahmen.

21. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der GOZ/GOÄ ab. ERGO erstattet Zahnersatz bis zum 3,5-fachen Höchstsatz der GOZ und DVE-Zahnerhalt bis zum 5,0-fachen Gebührensatz.

22. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit ERGO ab?

Nein, der Rechnungsbetrag wird nach Prüfung der Belege auf das Konto des Versicherungsnehmers überwiesen.

23. Leistet ERGO für Behandlungen, die im Ausland durchgeführt werden?

Bei vorübergehendem Aufenthalt in Staaten der EU, des EWR sowie der Schweiz besteht Versicherungsschutz bis zur deutschen Erstattungshöhe. Außerhalb dieser Staaten besteht kein Schutz.

24. Kann ERGO eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Behandlungen, die vor Vertragsschluss bereits begonnen oder angeraten waren
• bei Vertragsschluss fehlende, noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne
• Leistungen, die das medizinisch notwendige Maß übersteigen

25. Gibt es besondere Zusatzleistungen wie Bleaching oder Schnarcherschienen?

Ja, DVE leistet für Bleaching und Schnarcherschienen jeweils bis zu 100 € in den ersten 2 Jahren, danach bis zu 250 € alle 2 Jahre.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag von ERGO gestellt?

Es werden keine Gesundheitsfragen gestellt.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine Behandlung gilt als laufend, wenn vor Versicherungsbeginn bzw. Vertragsschluss bereits mit ersten Maßnahmen (z. B. Befunderhebung, Planung oder Reparatur) begonnen wurde.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als angeraten, wenn ein Zahnarzt vor Vertragsschluss die Notwendigkeit einer Heilbehandlung festgestellt oder geäußert hat.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als beabsichtigt, wenn konkrete Pläne zur Durchführung bestehen, selbst wenn noch kein Heil- und Kostenplan vorliegt.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Da keine Gesundheitsfragen gestellt werden, müssen fehlende Zähne im Antrag nicht angegeben werden.

6. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Nein, für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne besteht kein Versicherungsschutz.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, der Tarif wird ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert; bei Erreichen der nächsten Altersgruppe steigt der Beitrag ab dem Folgemonat an.

2. Was hat es mit dem reduzierten Startbeitrag in den ersten 6 Monaten auf sich?

Für den Zahnersatz-Baustein DS90 zahlen Sie in den ersten 6 Monaten nach Versicherungsbeginn nur den halben Tarifbeitrag (50 % Startbeitrag).

3. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja, im Rahmen von Beitragsanpassungen bei einer Erhöhung des Schadensbedarfs nach Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders.

4. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Bei Nichtzahlung des Erstbeitrags kann ERGO vom Vertrag zurücktreten oder leistungsfrei sein. Bei Folgebeiträgen wird eine zweimonatige Mahnfrist gesetzt, nach deren Ablauf Kündigung und Leistungsfreiheit drohen.

5. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Es gibt keine Mindestvertragslaufzeit (der Vertrag ist unbefristet).

6. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann ohne Frist zum Ende eines jeden Kalendermonats in Textform gekündigt werden.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange die Mitgliedschaft in einer deutschen GKV fortbesteht.

2. Kann ERGO einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein, ERGO verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, es besteht freie Zahnarztwahl unter allen approbierten Zahnärzten.

4. Kann ich bei ERGO auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, die Versicherung setzt eine Mitgliedschaft in der deutschen GKV voraus.

5. Kann ich meine Kinder, meinen Ehepartner oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Jedes Familienmitglied muss als eigene versicherte Person angemeldet werden, da es keinen Familientarif gibt.